Cofrestrwch gyda Phractis - Oak Street Surgery

Cais i Gofrestru'n Barhaol gyda Phractis Meddygol Cyffredinol

Rhaid llenwi'r ffurflen hon mor llawn â phosibl.

1. Manylion Personol

Teitl

Dyddiad geni

For example, 15 3 1984

Day

Month

Year

When you register, it's essential to include your NHS number so that we can register you. You can use the NHS website to find your NHS number

Rhif y GIG

Rydych chi:

Gwryw

Benyw

Cyfenw

Enwau Rhai

Adnabyddir fel

Cyfenw blaenorol

Enw cyn priodi mam

Tref a gwlad eich geni

Cyfeiriad

Cod post

Rhif ffôn

2. Gwybodaeth i'n helpu i olrhain eich cofnodion iechyd meddygon teulu blaenorol

Eich cyfeiriad blaenorol yn y DU, pan oeddech wedi’ch cofrestru gyda meddygfa meddyg teulu

Cod post

Enw’ch meddyg blaenorol pan oeddech yn y cyfeiriad hwnnw

Cyfeiriad eich meddyg blaenorol

3. Os ydych o dramor

Eich cyfeiriad cyntaf yn y DU lle roeddech wedi cofrestru gyda meddyg teulu

Os oedd yn byw yn y DU o'r blaen, dyddiad gadael

For example, 15 3 1984

Day

Month

Year

Dyddiad y daethoch i fyw yn y DU gyntaf

For example, 15 3 1984

Day

Month

Year

Ydych chi erioed wedi cofrestru â Meddyg Teulu y GIG yn y DU?

Ydw

4. Os ydych wedi gwasanaethu yn Lluoedd Arfog EM

Ydych chi erioed wedi gwasanaethu fel aelod o luoedd arfog ei mawrhydi?

Ydw

Dyddiad ymrestru

For example, 15 3 1984

Day

Month

Year

Dyddiad gadael

For example, 15 3 1984

Day

Month

Year

Cyfeiriad cyn ymrestru

Rhif gwasanaeth neu bersonél, Rhif BFPO

5. Sieciau

Os oes angen i’ch meddyg weinyddu meddyginiaeth a theclynnau meddygol (nid oes awdurdod gan bob meddyg i weinyddu meddyginiaeth)

Rwy’n byw mwy na milltir mewn llinell syth oddi wrth y fferyllydd agosaf

Byddai’n anodd dros ben i mi gael gafael arnynt gan fferyllydd

Eithrio o Gofnod lechyd Unigol y GIG

Rwy’n dymuno eithrio o’r Cofnod lechyd Unigol ac atal staff meddygol sy’n darparu gofal brys rhag gweld fy ngwybodaeth feddygol allweddol. Rwyf wedi derbyn digon o wybodaeth i wneud dewis gwybodus ac rwy’n cydnabod y gallai eithrio fel hyn amharu ar fy ngofal iechyd.
Mae rhagor o wybodaeth ar gael yn www.wales.nhs.uk/cofnodiechydunigol neu drwy ffonio Galw lechyd Cymru ar 0845 46 47

Gohebiaeth

Ticiwch y blwch yma os hoffech chi dderbyn gohebiaeth oddi wrthym yn y Gymraeg

6. Llofnod

Os oes angen i chi glirio'ch llofnod o'r blwch uchod a'i gychwyn eto, cliciwch yma.

Eich Llofnod

Y llofnod uchod yw:

Llofnod y claf ei hun
Ar ran y claf

Cofrestru Cleifion Newydd/Holiadur Iechyd

Bydd yr holl wybodaeth a roddir yn cael ei chofnodi yn eich cofnodion meddygol cyfrinachol.

Manylion cyswllt

Teitl

Rhyw

Cyfenw

Enw(au) cyntaf

Rhif GIG (os yw'n hysbys)

Dyddiad Geni

For example, 15 3 1984

Day

Month

Year

Statws priodasol

Ethnigrwydd

Cyfeiriad

Côd post

Rhif ffôn cartref

Rhif ffôn gwaith

Rhif ffôn symudol (os ydych yn 16+ oed)

Dewis iaith

Saesneg
Cymraeg
Arall

Os Arall, nodwch os gwelwch yn dda

A ydych yn cydsynio i'r practis gysylltu â chi drwy neges destun i gael eich atgoffa am apwyntiad, gwahoddiadau i wiriadau iechyd, nodiadau atgoffa brechiadau ac unrhyw beth arall sy'n berthnasol i'ch gofal iechyd?

Ydw

Mae gennym ddull cysylltu electronig ar gael i gleifion gysylltu â’r feddygfa ar gyfer ceisiadau nad ydynt yn rhai brys – a ydych yn cydsynio i ni ohebu â chi drwy’r dull hwn ac yn rhoi’r cyfeiriad e-bost a ffefrir i ni at y diben hwn?

Ydw

Cyfeiriad ebost

Ysmygu

Ydych chi'n ysmygu?

Ydw
Na
Cyn-ysmygwr

Os Oes, faint o sigaréts y dydd?

...neu owns o dybaco y dydd?

Os ydych yn gyn-ysmygwr, ar ba ddyddiad y gwnaethoch roi'r gorau i ysmygu?

Alcohol

Ar gyfer y cwestiynau canlynol, atebwch hyd eithaf eich gwybodaeth.

Rydym wedi darparu canllaw sylfaenol i gynnwys alcohol isod i'ch cynorthwyo i gwblhau.

Mae potel 750ml o win yn cynnwys 10 uned.

Mae gwydraid safonol (175ml) o win yn cynnwys 2 uned.

Mae un ergyd bach o wirodydd (25ml) yn cynnwys 1 uned.

Mae potel safonol 70cl o wirodydd yn cynnwys 28 uned.

Mae peint o lager/cwrw/seidr cryfder 3.6% yn cynnwys 2 uned.

Mae peint o lager/cwrw/seidr 5.2% o gryfder yn cynnwys 3 uned.

Sawl uned o alcohol ydych chi'n ei yfed yr wythnos?

Uchder a Phwysau

Dywedwch wrthym beth yw eich mesuriadau diweddaraf ar gyfer y canlynol (os ydynt yn hysbys).

Uchder

Pwysau

Sylwch, efallai y byddwn yn cysylltu â chi i gynnig cefnogaeth neu gyngor i chi os yw'n briodol yn seiliedig ar eich cyflwyniad.

Perthynas Nesaf

Enw

Perthynas

Rhif Cyswllt

Hanes Teuluol

DS: Gallai'r wybodaeth ganlynol y byddwch yn ei rhoi ein cynorthwyo i ddarparu gofal da i chi tra byddwn yn aros am eich cofnodion meddygol blaenorol.

A oes unrhyw un o’r canlynol yn eich teulu (tad, mam, brawd, chwaer) o dan 65 oed â’r salwch canlynol?

Clefyd y galon?

Ydw

Os Oes, pa aelod o'r teulu?

Strôc?

Ydw

Os Oes, pa aelod o'r teulu?

Canser?

Ydw

Os Oes, pa aelod o'r teulu?

Safle canser?

Meddyginiaeth

Rhowch fanylion unrhyw feddyginiaeth yr ydych yn ei chymryd (rhagnodedig neu fel arall). Rhowch bob cyffur ar linell ar wahân.

Enw'r cyffur - Dos

Ychwanegwch lun o'ch slip meddyginiaeth amlroddadwy diweddaraf os oes gennych un.

Alergeddau

Oes gennych chi unrhyw alergeddau?

Ydw

Os Oes, rhowch fanylion

Hanes Meddygol y Gorffennol

Rhowch fanylion unrhyw driniaethau/cyflyrau meddygol.

Gwybodaeth i Ofalwyr

Oes angen / oes gennych chi unrhyw un sy'n gofalu amdanoch chi neu'ch anghenion dyddiol fel Gofalwr?

Ydw

Os Oes, a hoffech iddynt ddelio â'ch materion iechyd yma?

Ydw

Ydych chi'n gofalu am unrhyw un arall?

Ydw

Hanes

Ydych chi wedi cofrestru yma o'r blaen?

Ydw

Ydych chi wedi symud i'r DU o dramor?

Ydw

Amgylchiadau Arbennig

Cyn-filwr Milwrol

Ydych chi erioed wedi gwasanaethu yn y Lluoedd Arfog?

Ydw

Cyfathrebu

A oes gennych unrhyw anghenion cyfathrebu / gwybodaeth yn ymwneud â nam ar y synhwyrau ac, os felly, beth ydynt a sut hoffech i ni gyfathrebu â chi?